Wie oft quält dich dein Schmerz?
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1 = ständig
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4
5 = manchmal
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7
8
9
10 = nie
Wie intensiv ist dein Schmerz?
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1 = kaum ausgeprägt
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4
5 = mäßig ausgeprägt
6
7
8
9
10 = stark ausgeprägt
Wie sehr beeinflusst der Schmerz deine Stimmung?
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1 = gar nicht
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3
4
5 = mäßig
6
7
8
9
10 = sehr stark
Beschreibe den Schmerzcharakter! Wo schmerzt es? Wie schmerzt es? (ziehend, stechend, brennend, scharf, dumpf, oberflächlich tief)
Stehst du unter Schmerzen auf und hast morgens Anlaufschwierigkeiten?
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1 = ja, jeden Tag
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3
4
5 = ich bin unsicher
6
7
8
9
10 = nein, nie
Was verbessert den Schmerz? (Wärme ,Kälte, Ruhe, Bewegung, Druck, Berührung, Essen)
Was verschlechtert den Schmerz?
Gab es ein besonderes Ereignis vor dem Auftreten der Beschwerden? (Erkrankung, Trauerfall, Operation, Kummer, Schreck, Hautausschläge, andere)
Welche Diagnosen wurden in der Vergangenheit gestellt?
Welche Behandlungen gab es in der Vergangenheit? Wie war der Erfolg?
Welche Medikamente und/oder Nahrungsergänzungsmittel nimmst du ein? In welcher Dosierung?
Wie hoch dein täglicher Stresspegel in Prozent?
Gelingt es dir trotz Schmerz immer fair und freundlich zu sein?
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1 = nein, leider eher nicht
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5 = manchmal
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8
9
10 = ja, zu 100%
Fühlst du dich morgens ausgeruht und erholt?
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1 = nein , nie
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5 = weiß nicht genau
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7
8
9
10 = ja, jeden Tag
Bist du in deiner vollen Leistungsfähigkeit?
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1 = nein, bei weitem nicht
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5 = mäßig
6
7
8
9
10 = ja, voll und ganz
Bleibt dir genügend Raum und genügend Kraft für deine Freizeitgestaltung?
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1 = nein, bei weitem nicht
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5 = ich bin unsicher
6
7
8
9
10 = ja, auf jeden Fall
Würde ein Experte deine Ernährung als hervorragend einschätzen?
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1 = nein, auf keinen Fall
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5 = ich bin unsicher
6
7
8
9
10 = ja, selbstvertsändlich
Wie hoch ist die tägliche Trinkmenge in Litern?
Wie oft fühlst du dich unter Druck und Anspannung?
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1 = ständig
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4
5 = manchmal
6
7
8
9
10 = nie
Nutzt du regelmäßig und mit Erfolg Entspannungsmethoden?
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1 = nein, nie
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5 = manchmal
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10 = ja, mit größtem Erfolg
Wie oft folgst du deiner inneren Stimme und beendest Etwas, dass gerade zu viel für dich ist?
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1 = gar nicht
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4
5 = manchmal
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8
9
10 = immer
Grübelei ist dir fremd und du schaust zuversichtlich und sorgenfrei nach vorn?
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1 = nein, ganz und gar nicht
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4
5 = manchmal
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10 = ja, das trifft voll und ganz zu
Wie groß ist deine Bereitschaft selbst etwas zur Verbesserung deines Gesundheitszustandes zu tun?
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